التنكس البقعي المرتبط بالعمر

التنكس البقعي المرتبط بتقدم العمر هو مرض يصيب شبكية العين متعدد العوامل ويصيب الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 50 عاماً. وهو ينطوي على تلف جزء من الشبكية – البقعة – ويمكن أن يؤدي إلى فقدان الرؤية المركزية. وعلى الرغم من أنه يسبب إعاقة شديدة، إلا أنه لا يؤدي أبداً إلى العمى الكلي، حيث يبقى الجزء المحيطي من الشبكية سليماً. يعمل الباحثون على تحسين علاج مختلف أشكال التنكس البقعي المرتبط بالعمر.

فهم التنكس البقعي المرتبط بالعمر

التنكس البقعي المرتبط بالعمر هو السبب الرئيسي لضعف البصر لدى الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا. إذا أخذنا جميع أشكال المرض معًا، فإنه يصيب حوالي 8% من السكان الفرنسيين، ولكن نسبة الإصابة به تزداد بشكل حاد مع التقدم في العمر: فهو يصيب 1% من الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 50 و55 عامًا، وحوالي 10% من الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 65 و75 عامًا، و25-30% من الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 75 عامًا. إذا أخذنا في الاعتبار فقط تلك الأشكال من المرض المرتبطة بفقدان الرؤية المركزية (الأشكال المتأخرة)، يمكن أن تنخفض هذه الأرقام إلى النصف. ولكن مع زيادة متوسط العمر المتوقع، سيستمر معدل الإصابة بالتنكس البقعي المرتبط بالعمر في الارتفاع في السنوات المقبلة.

في قلب التنكس البقعي المرتبط بالعمر: البقعة البقعية

البقعة هي المنطقة المركزية في شبكية العين، في الجزء الخلفي من العين، حيث تلتقي أشعة الضوء. وهي غنية بالمستقبلات الضوئية، والخلايا الحسية الحساسة للضوء، والأصباغ الصفراء (زياكسانثين ولوتين)، ولهذا السبب يُطلق عليها أحياناً اسم ”البقعة الصفراء“. يُشكّل مركز البقعة البقعيّة انخفاضاً صغيراً يُسمى ”النقرة“، ويتكون حصرياً من المستقبلات الضوئية: وهذا ما يمنحنا حدة بصرية ممتازة، مما يمكننا من قراءة المطبوعات الصغيرة أو التعرف على ملامح الوجه. ترتبط هذه المستقبلات الضوئية بطبقة من الخلايا تُعرف باسم ظهارة الشبكية الصبغية (RPE)، والتي ترتكز هي نفسها على طبقة من الأنسجة عالية الأوعية الدموية المعروفة باسم المشيمية المشيمية.

التنكس البقعي المبكر المرتبط بالعمر

يحدث التنكس البقعي المرتبط بالعمر عندما تتعطل الآليات الفسيولوجية التي تنظم الأداء السليم للبقعة الضوئية. في الظروف الطبيعية، يتعرض الجزء الحساس للضوء من المستقبلات الضوئية باستمرار للإجهاد التأكسدي الناجم عن التعرض للضوء. لذلك يتم تجديد هذه الأجزاء باستمرار بواسطة ظهارة الشبكية الصبغية. يتم إعادة استخدام بعض ”الفضلات“ الناتجة عن هذه العملية موضعياً، بينما يتم تفريغ البعض الآخر نحو المشيمية. ولكن مع تقدمنا في العمر، يمكن أن تصبح عملية التخلص من الفضلات أقل كفاءة. ثم تتراكم الفضلات بين ظهارة الشبكية الصبغية والمشيمية. ويشكل ذلك رواسب تُعرف باسم ”الدروز“، والتي يمكن رؤيتها في فحص قاع العين.

تُسمى هذه المرحلة من المرض التنكس البقعي الجاف المبكر المرتبط بالعمر، أو اعتلال البقعة الصفراء المرتبط بالعمر (التنكس البقعي المرتبط بالعمر). وعادةً ما تكون هذه المرحلة غير مصحوبة بأعراض، ولكن تراكم الغسول يمكن أن يسبب تشوه الشبكية ويؤدي إلى تشوهات بصرية مثل التشوه البصري (خطوط مستقيمة تبدو متموجة).

يتم بعد ذلك تجنيد خلايا تسمى البلاعم لإخلاء الغسول: في حوالي نصف المرضى الذين يعانون من التنكس البقعي المرتبط بالعمر، تتصدى هذه العملية لتطور المرض. وفي النصف الآخر، يتطور المرض إلى التنكس البقعي المرتبط بالعمر.

شكلان من أشكال التنكس البقعي المتأخر المرتبط بالعمر

هناك نوعان من التنكس البقعي المرتبط بالعمر الذي تتدهور فيه البقعة البقعية:

• الشكل الوعائي الجديد أو النضحي أو ”الرطب“
• الشكل الضموري أو ”الجاف المتقدم“

يتساوى انتشارهما تقريبًا، ولكن الشكل الضامر يتطور بشكل عام بشكل أبطأ من الشكل الوعائي الجديد غير المعالج. يؤدي كلاهما إلى تلف لا رجعة فيه للبقعة وفقدان الرؤية المركزية في إحدى العينين أو كلتيهما. يمكن ملاحظة أشكال مختلطة، وقد يسبق كل من هذين الشكلين ظهور الشكل الثاني.

التنكس البقعي الرطب المرتبط بالعمر

يتسم التنكس البقعي الرطب المرتبط بالعمر بتكاثر أوعية جديدة معطلة تحت الشبكية. يمكن أن ينتشر الدم من خلال جدرانها، مما يؤدي إلى تكوين الوذمة البقعية. يتسرب الدم أحياناً من هذه الأوعية مما يؤدي إلى حدوث نزيف في الشبكية.

يتطور الشكل الرطب من التنكس البقعي المرتبط بالعمر المتفاهم بسرعة إذا لم يتم علاجه. في الماضي، كان يمكن أن يظهر فقدان البصر المركزي في غضون أسابيع قليلة أو حتى أيام قليلة. أما اليوم، فيمكن إيقاف هذه العملية بفضل الأدوية (مضادات عامل نمو الغدد الصماء الوعائيّة الوعائيّة الوعائيّة (VEGF) التي تمنع نمو أوعية جديدة (انظر أدناه). ومع ذلك، بعد عدة سنوات من العلاج، قد يتطور المرض إلى شكل ضامر.

التنكس البقعي الضموري المرتبط بالعمر

التنكس البقعي الضموري المرتبط بالعمر: تختفي تدريجياً المستقبلات الضوئية في البقعة الشبكية تليها خلايا الظهارة الصبغية للشبكية. تولد هذه العملية ثقوباً متزايدة الحجم في البقعة الشبكية يمكن رؤيتها من خلال الملاحظة البسيطة للشبكية (قاع العين). هذه العملية بطيئة وتستغرق عادةً ما بين خمس وعشر سنوات قبل أن يفقد المريض الرؤية المركزية. لا يوجد حالياً علاج لهذا النوع من التنكس البقعي المرتبط بالعمر في أوروبا.

يؤثر التنكس البقعي المبكر المرتبط بالعمر عادةً على عين واحدة فقط. ومن ثم هناك خطر انتشار المرض إلى العين الثانية: بشكل عام، بالنسبة لجميع أشكال التنكس البقعي المرتبط بالعمر، فإن خطر الإصابة بالضمور البقعي المرتبط بالعمر هو 10% في سنة واحدة و42% في خمس سنوات. ولكن هذا الخطر غالباً ما يكون أعلى في الأشكال الضامرة، حيث ينتشر المرض بسرعة أكبر. بالنسبة للمرضى المعنيين، قد يكون الانزعاج الناجم عن المرض محدوداً إذا لم تكن مساحة المجال البصري المتأثر في كلتا العينين متماثلة. من ناحية أخرى، يكون الأمر مزعجاً للغاية عندما تكون النقرة متورطة.

الفقدان التدريجي للرؤية المركزية

قد تكون أعراض التنكس البقعي المرتبط بالتقدم في السن غير ظاهرة وتتجلى في تشويه طفيف لبعض الأشياء (خطوط مستقيمة تبدو مشوهة) وذلك حسب الشكل السريري والمرحلة التي وصل إليها المرض. ومع ذلك، تتضاءل الحساسية للضوء تدريجياً مع اختفاء المستقبلات الضوئية، مما يؤدي إلى ضعف الرؤية في ظروف الإضاءة المنخفضة.

يمكن استخدام اختبار شبكة أمسلر للكشف عن التنكس البقعي المرتبط بالعمر. من خلال الإمساك بالشبكة على مستوى العين على مسافة مريحة للقراءة والتحديق في النقطة المركزية، يرى المرضى المصابون خطوطاً مشوهة أو متقطعة أو متقطعة أو متقطعة، وأحياناً مناطق غير واضحة أو عمياء. في مثل هذه الحالات، يجب عليك الاتصال بطبيبك على وجه السرعة.

في مرحلة أكثر تقدماً، تتطور حدة الإبصار وصعوبات في القراءة، يليها ظهور ثقوب في مجال الرؤية المركزي (”الورم البصري“). يمكن أن تؤدي هذه العملية إلى فقدان كامل للرؤية المركزية، ولكن التنكس البقعي المرتبط بالعمر لا يؤدي أبداً إلى فقدان الرؤية المحيطية.

علم الأمراض متعدد العوامل

وقد تم تحديد عدد من العوامل التي قد تعزز العملية التنكسية المرتبطة بالتنكس البقعي المرتبط بالعمر:

العامل الأكثر أهمية هو العمر: يُعتقد أن معدل الإصابة بالمرض هو 0.3 لكل 1000 شخص تتراوح أعمارهم بين 55 و59 عامًا، مقارنة بـ 5.7 لكل 1000 شخص تتراوح أعمارهم بين 75 و79 عامًا، وحتى 36.7 لكل 1000 شخص تزيد أعمارهم عن 90 عامًا.

كما أن التنكس البقعي المرتبط بتقدم العمر له عنصر وراثي قوي جداً مرتبط بعوامل القابلية الوراثية: حيث أن خطر الإصابة بالتنكس البقعي المرتبط بتقدم العمر أكبر بأربعة أضعاف لدى الأشخاص الذين لديهم أحد الوالدين أو الأشقاء المصابين. وقد وُصف الآن حوالي خمسين متغيراً وراثياً مرتبطاً بالمرض. من بينها، هناك نوعان شائعان بشكل خاص في أوروبا: متغير في الجين المشفر للعامل المكمل H (CFH)، وهو بروتين يشارك في المناعة، ومتغيرات في منطقة من الكروموسوم 10 (10q26) التي تتيح تخليق بروتياز HTRA1. وتوجد هذه المتغيرات في 30% من الأشخاص الذين يعانون من التنكس البقعي المرتبط بالعمر، مقارنة ب 10% فقط من عامة السكان. الأشخاص الذين يحملون نسخة واحدة (متغايرة الزيجوت) من أحد هذه المتغيرات أو غيرها من هذه المتغيرات لديهم خطر متزايد بمقدار 3 أضعاف للإصابة بالتنكس البقعي المرتبط بالعمر. أما الأشخاص الذين يحملون نسختين (متماثلات الزيجوت) من أي من المتغيرين فيزداد خطر إصابتهم 10 أضعاف. وأخيراً، يزيد خطر الإصابة بالتنكس البقعي المرتبط بالعمر بأكثر من 30 ضعفاً لدى الأشخاص الذين يحملون المتماثلين في كلا المتغيرين. ومع ذلك، تجدر الإشارة إلى أن أياً من هذه المتغيرات لا يؤدي وحده إلى الإصابة بالمرض.

هناك أيضًا عوامل خطر بيئية يمكن تعديلها. يرتبط التدخين ارتباطًا وثيقًا بالتنكس البقعي المرتبط بالعمر، مما يزيد من خطر الإصابة بالمرض بمعامل 3 إلى 6. كما تضاعف السمنة من خطر الإصابة بالتنكس البقعي المرتبط بالعمر. قد يلعب النظام الغذائي دوراً في ذلك: يبدو أن اتباع نظام غذائي غني بالأحماض الدهنية المتعددة غير المشبعة، وخاصة أوميغا 3 (الموجودة في الأسماك الزيتية مثل السلمون والتونة والماكريل)، وكذلك الفاكهة والخضروات (الغنية بالزيكسانثين واللوتين) قد يكون مفيداً. بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن يساعد تناول مضادات الأكسدة (فيتامينات C و E) وبعض المعادن (الزنك والسيلينيوم) في تقليل خطر تطور الشكل المبكر من التنكس البقعي المرتبط بالعمر إلى شكل متأخر.

وتناقش عوامل الخطر الأخرى مثل التعرض المفرط للضوء. إن بعض الأطوال الموجية للضوء الأزرق سامة لخلايا الشبكية ويمكن أن تعزز التنكس البقعي المرتبط بالعمر. تتوفر نظارات لتصفية الضوء، ولكن لم يثبت بعد أنها تحمي من تطور المرض.

نمط الحياة الصحي: جزء أساسي من العلاج

من خلال زيادة مستويات مضادات الأكسدة والحد من الالتهابات المفرطة، يوصى باتباع نمط حياة صحي لمنع ظهور التنكس البقعي المرتبط بالعمر وإبطاء تفاقمه. إن تبني عادات أفضل مفيد حتى عندما يكون التنكس البقعي المرتبط بالعمر قد ظهر بالفعل: فالمشاركة في النشاط البدني اليومي، والامتناع عن التدخين، وتناول نظام غذائي صحي ومتنوع، والحفاظ على وزن ”طبيعي“ هي تدابير مهمة لا يتم التقليل من أهميتها لإبطاء تطور المرض. يمكن أن تقلل المكملات الغذائية بالفيتامينات المضادة للأكسدة والفيتامينات قليلة التعدد من تطور التنكس البقعي المرتبط بالعمر وتقلل من خطر الإصابة بالمرض: يُقترح أحياناً بعد التشخيص.

العلاجات الدوائية، على الأقل للشكل ”الرطب“

يتم استخدام العديد من الأدوية من عائلة مثبطات عامل النمو البطاني الوعائي البقعي المرتبط بالعمر (رانيبيزوماب، وأفليبيرسيبت، وبيفاسيزوماب، وبرولوسيزوماب) للسيطرة على تطور التنكس البقعي الرطب المرتبط بالعمر. وتستهدف هذه الأدوية عامل النمو البطاني الوعائي (VEGF)، وهو عامل نمو يعزز تكوين الأوعية الدموية. وقد تم مؤخرًا توسيع الترسانة العلاجية المتاحة لهذا المؤشر باستخدام الفاريسيماب، وهو مضاد لعامل النمو البطاني الوعائي الوعائي الذي يستهدف في الوقت نفسه عامل النمو الوعائي الأنجيوبويتين 2، وهو عامل آخر من عوامل نمو الأوعية الدموية.

يتم حقن هذه الأدوية مباشرة في العين (داخل العين) بمعدل يحدده طبيب العيون وفقًا للجزيء والمريض: يمكن أن يكون جدول الحقن المختار منتظمًا (شهريًا أو كل شهرين) أو متغيرًا يتكيف مع تطور المرض. من أجل تسهيل إعطاء هذه العلاجات، تجري دراسة زرع شبكية قابلة لإعادة الشحن: وهذا من شأنه أن يسمح بإطلاق الدواء ببطء، وبالتالي تقليل تواتر الحقن داخل الحقن الزجاجي.

لا يوجد علاج محدد للشكل الضامر في أوروبا. ومع ذلك، يمكن أن تؤدي المكملات بمضادات الأكسدة (فيتامينات C و E) وبعض المعادن (الزنك والسيلينيوم) واللوتين والزياكسانثين إلى إبطاء تقدم هذا النوع من التنكس البقعي المرتبط بالعمر بشكل طفيف. وقد تم التصريح باستخدام أدوية من عائلة مثبطات المكملات في الولايات المتحدة، ولكن لم يكن التوازن بين فوائدها ومخاطرها على نحو يبرر التصريح بتسويقها في أوروبا (انظر أدناه).

كما أن إعادة تعليم تقويم البصر مفيد أيضاً في مساعدة الأشخاص الذين يعانون من التنكس البقعي المرتبط بالعمر على البقاء مستقلين. فهي تمكّنهم من تطوير استراتيجيات للتكيف مع ضعف بصرهم ويمكن دمجها مع الوسائل التقنية البصرية المساعدة (المكبرات، الأضواء، إلخ).

قضايا البحث

تهدف الأبحاث الأساسية إلى اكتساب فهم أفضل للآليات التي تؤدي إلى التنكس البقعي المرتبط بالعمر، وخاصة الأشكال المتأخرة والمعيقة.

فهم الالتهاب الموضعي المرتبط بالمرض ومكافحته

أظهرت دراسات مختلفة أهمية الالتهاب المزمن الذي يتطور مع مرور الوقت في تفاقم المرض. في المراحل المبكرة، تلعب البلاعم دوراً رئيسياً في الحد من تراكم الحطام تحت الظهارة الصبغية للشبكية، لكنها لا تغزو أبداً طبقة المستقبلات الضوئية. ولكن في الأشكال المتقدمة، فإنها تنتشر في نهاية المطاف: فقد أظهرت الدراسات الحديثة أن المتغيرات الجينية والعوامل البيئية المرتبطة بخطر التنكس البقعي المرتبط بالعمر تشجع البلاعم على مقاومة الآليات التي يتم وضعها بعد ذلك للقضاء عليها. ونتيجة لذلك، تتطور حلقة مفرغة لدى المرضى الذين يعانون من التنكس البقعي المرتبط بالعمر المتقدم: حيث تتراكم البلاعم التي تتراكم لتخلق أضراراً جانبية تجذب البلاعم الأخرى. تؤدي هذه العملية إلى التهاب موضعي مزمن. يمكن أن يكون الإنتاج المزمن لبعض السيتوكينات، مثل IL-1 أو IL-6 أو TNF، متورطاً في كلا الشكلين من التنكس البقعي المرتبط بالعمر. إن تثبيط هذه السيتوكينات والوسائط الالتهابية المختلفة هي طرق علاجية قيد البحث حالياً.

في حالة التنكس البقعي الضموري المرتبط بالعمر، يُعتقد أن بعض العوامل المكملة – وهي بروتينات تشارك في المناعة، مثل عوامل C3 و C5 – تلعب دوراً محورياً في سلسلة الالتهابات الموضعية التي تعزز ظهور المرض. وقد تم تطوير مثبطات محددة لهذه العوامل (لامباليزوماب وبيجيتاكوبلان وأفاسينكابتاد بيغول) وتم تقييمها على البشر لمكافحة تطور المرض. ووفقًا للتجارب السريرية الأولية، فإن هذه المركبات، التي تُعطى عن طريق الحقن داخل الحقن، تقلل من نمو الآفات التي تظهر أثناء فحص العيون. لكنها لا تحسّن بصر المرضى. لا تزال الأبحاث ما قبل السريرية والسريرية نشطة لتحسين هذه النتائج الأولية: تجري دراسات لتقييم ما إذا كانت هذه المركبات يمكن أن تحسن حدة البصر بعد فترة أطول من الإعطاء. ويبحث آخرون في ما إذا كان ينبغي الجمع بين هذا التثبيط وتثبيط مسارات بيولوجية أخرى للحصول على نتائج أفضل. وأخيراً، يجري تطوير مثبطات أخرى أكثر فعالية.

الأساليب العلاجية المبتكرة

ومن أجل تحسين إدارة التنكس البقعي النضحي المرتبط بتقدم العمر، تسعى المقاربات القائمة على العلاج الجيني إلى الحد من إنتاج عامل النمو الجيني الوراثي (VEGF) الموضعي على المدى الطويل بمجرد تطور المرض. كما تتم دراسة استخدام العلاج الجيني أيضاً في محاولة لحث الشبكية على إنتاج مضاد لعامل النمو الغشائي الوريدي الوريدي مباشرةً، ولكن لا تزال البيانات المستقاة من هذه الدراسات متباينة.

لعلاج الشكل الضموري، تفكر بعض الفرق البحثية في العلاج بالخلايا: والفكرة هي زرع خلايا جذعية و/أو خلايا الظهارة الصبغية للشبكية و/أو مستقبلات ضوئية في الشبكية. تكمن الفكرة في زرع خلايا جذعية و/أو خلايا الظهارة الصبغية الشبكية و/أو الخلايا المستقبلة للضوء في الشبكية. الفكرة هي تجديد مخزون الخلايا الوظيفية، وربما إيقاف آلية التنكس بفضل نشاط هذه الخلايا الجديدة.

هناك نهج آخر، والذي لا يزال قيد التجربة، ينطوي على جعل خلايا الشبكية التي لم تتأثر بالمرض ولكنها ليست مستقبلات ضوئية حساسة للضوء، وذلك عن طريق حقنها بجين يرمز لبروتين حساس للضوء. هذا النهج، المعروف باسم علم البصريات الوراثي، من شأنه أن يجعل من الممكن تعويض فقدان المستقبلات الضوئية واستعادة بعض من إدراك السطوع لدى المرضى الذين يعانون من التنكس البقعي المتقدم في العمر.

كما تجري دراسة تطوير شبكية اصطناعية للشبكية. هذه الشبكية المزروعة مصممة لاستقبال الصورة عبر كاميرا متصلة بالنظارات أو مباشرة عبر خلايا حساسة للضوء. وبعد ذلك يتم تحويل الإشارات الضوئية المستقبلة إلى إشارات كهربائية تنتقل إلى الأعصاب البصرية. ويجري حالياً اختبار النماذج الأولية. ولكن قد تحد تكلفتها وقدرتها على استعادة الرؤية المرضية من جاذبيتها.

في الوقت الراهن، لا تكفي الفعالية المحدودة للعلاج بالخلايا وعلم البصريات الوراثي وشبكية العين الاصطناعية لتحسين الرؤية لدى المرضى الذين يعانون من التنكس البقعي المرتبط بالعمر. وبدلاً من ذلك، فإن هذه الأساليب التجريبية تستهدف المرضى الذين أصيبوا بالعمى نتيجة لأنواع أخرى من أمراض الشبكية.