الجلوكوما

ما هو الجلوكوما؟

الجلوكوما هو مرض يصيب العصب البصري (المعروف أيضاً باسم الحليمية)، ويتميز بتلف تدريجي يؤدي إلى تدهور في مجال الرؤية والبصر. مع تقدم المرض، يصبح العصب البصري مجوفاً (الحُليمي الحليمي)، مما يعكس فقدان الألياف التي تميزه. إن عامل الخطر الرئيسي للجلوكوما هو ارتفاع الضغط داخل العين، فوق 21 ملم زئبق، وهو عامل الخطر الرئيسي للإصابة بالجلوكوما.

ما هو الضغط داخل العين؟

الضغط داخل العين هو ضغط مقلة العين، بنفس طريقة ضغط البالون أو الإطار. يتم قياسه في جراحة الطبيب باستخدام مقياس توتر العين. ويقال إنه يرتفع عندما يصل إلى 21 ملم زئبق. وكلما ارتفع، كلما قلّت سهولة دوران الدم في العين، مما يشكل خطر حدوث تلف لا يمكن إصلاحه في العصب البصري.

• على الرغم من ندرة حدوث بعض الحالات النادرة من الجلوكوما لدى المرضى الذين يعانون من ضغط العين الطبيعي. ويُعرف ذلك باسم الجلوكوما ذات الضغط الطبيعي.
• يمكن أن يحدث فرط التوتر الكاذب أيضاً إذا كان سُمك القرنية (سمك القرنية)، وهو جدار العين، سميكاً، مما يؤدي إلى تحيز القياس. والعكس صحيح في حالة القرنية الرقيقة، ولهذا السبب يجب على طبيب العيون أن يقيس بشكل منهجي قياس الباشيمترية (سمك القرنية) من أجل تفسير قياس ضغط العين بشكل صحيح.

كيف يتم تنظيم الضغط داخل العين؟

الضغط داخل العين ضروري لكي ”تتماسك“ مقلة العين. يتم تنظيمه من خلال حجم الخلط المائي الذي يدور بين الأجسام الهدبية حيث يتم إفرازه والزاوية القزحية القرنية حيث يتم امتصاصه. يتم تصفية الخلط المائي في التربيق وتجميعه في قناة شليم. في حين أن انغلاق الزاوية القزحية القرنية بسبب إعتام عدسة العين أو انسداد التربيق، كما في حالة الزرق الصباغي، يمكن أن يسبب ارتفاعاً في ضغط الدم ويؤدي إلى الزرَق، إلا أنه في معظم الحالات لا يوجد تفسير لهذا الخلل. ويُعرف ذلك باسم فرط التوتر الأساسي (أو مجهول السبب).

هل ضغط العين هو نفسه ضغط الدم؟

لا :

• يقيس الضغط الشرياني ضغط الدم في الشرايين، بينما يقيس الضغط داخل العين ضغط مقلة العين (مثل ضغط الإطار أو الرصاصة).
• لا يوجد ارتباط بين الضغط داخل العين وضغط الدم.
• وبالتالي فإن المعاناة من ارتفاع ضغط الدم ليس عامل خطر للإصابة بالجلوكوما.

ما هي عوامل خطر الإصابة بالجلوكوما؟

من المهم أن تكون على دراية بعوامل الخطر للإصابة بالجلوكوما، حيث تتطلب مراقبة خاصة:

• الوراثة: أحد الوالدين مصاب بالجلوكوما أو تاريخ عائلي للإصابة بالجلوكوما هو عامل الخطر الرئيسي.
• العمر: يزداد خطر الإصابة بالجلوكوما مع التقدم في العمر، حيث تظهر غالبية الحالات بعد سن 40 عاماً.
• الأصل العرقي: الزرق أكثر شيوعاً لدى بعض السكان، خاصةً المصابين بالميلانوديرما.
• العلاج بالكورتيزون: يعد العلاج بالكورتيزون الموضعي (قطرات العين) والعلاج بالكورتيزون الجهازي (عن طريق الفم) من عوامل خطر الإصابة بالجلوكوما الثانوية.
• قصر النظر: يزيد قصر النظر، وخاصة قصر النظر الشديد، من خطر الإصابة بالجلوكوما المزمنة مفتوحة الزاوية.
• طول النظر: يزيد طول النظر من خطر الإصابة بالجلوكوما الحادة انغلاق الزاوية.
• الصدمة العينية الحادة
• أمراض وراثية معينة

ما هي أعراض الجلوكوما؟

الجلوكوما هو قبل كل شيء مرض غير عرضي، مما يعني أنه لا تظهر أي علامات بصرية أو ألم بشكل عام حتى المراحل النهائية من المرض، وهو الخطر الرئيسي له. يتجلى تلف العصب البصري أولاً على شكل فقدان للرؤية المحيطية، وهو أمر يصعب اكتشافه عند الإصابة به. ولا يظهر فقدان الرؤية المركزية، حيث تتركز حدة الإبصار اللازمة للقراءة، إلا في المراحل المتأخرة، وهو ما يفسر الظهور المتأخر للأعراض الأولى. ليس من غير المألوف رؤية المرضى الذين تعرضوا لحوادث الطرق، وأحياناً بشكل متكرر، حتى قبل تشخيص إصابتهم بالجلوكوما، وذلك بسبب ضعف إدراكهم للمجال البصري المحيطي. ولا يمكن الكشف عن الجلوكوما في الوقت المناسب إلا من خلال الفحص الذي يجريه طبيب العيون.

كيف يتطور الجلوكوما؟

• يصعب اكتشاف فقدان المجال البصري الأولي، ولكن يمكن أن يكون خطيراً عند القيادة.
• غالباً ما يصاحب تَغَيُّم الرؤية المستمر الزَّرَق في مراحله المتقدمة.
• إذا تُرك الزَّرَق دون علاج، يمكن أن يؤدي إلى العمى الكامل.

الأشكال المختلفة للجلوكوما

هناك أشكال مختلفة للجلوكوما: زرق مفتوح الزاوية أو ضيق الزاوية (وحتى مغلق الزاوية)، حاد أو مزمن، صبغي، كاذب أو كاذب تقشري، ثانوي، إلخ. الشكلان الأكثر شيوعاً هما الجلوكوما مفتوح الزاوية الأولي والجلوكوما مغلق الزاوية الأولي.

الجلوكوما مفتوح الزاوية المزمن

الزرق مفتوح الزاوية الأولي هو أكثر أشكال الجلوكوما شيوعاً (حوالي 90% من الحالات). وهو في شكله النموذجي عبارة عن تدهور صامت في العصب البصري مرتبط بزيادة في ضغط العين لا يمكن العثور على سبب له. يتطور هذا النوع من الجلوكوما على مدى عدة سنوات. يعالج هذا النوع من الجلوكوما، مثل جميع أنواع الجلوكوما الأخرى، بقطرات العين ويتطلب مراقبة منتظمة لضغط العين والمجال البصري لمراقبة تطوره.

زَرَق انسداد الزاوية الحاد

الزَرَق انغلاق الزاوية الأولي هو شكل محدد للغاية من الزَرَق يتميز بانغلاق مفاجئ للزاوية القزحية القرنية في كثير من الأحيان. يمكن أن يصبح الضغط داخل العين مرتفعاً جداً في غضون ساعات قليلة، مما يؤدي إلى ألم شديد وغثيان أو قيء وعدم وضوح الرؤية. العلاج الطارئ ضروري لإنقاذ العين من العمى.

أشكال أخرى من الجلوكوما

• الجلوكوما الصبغية – الجلوكوما الصبغية هي شكل من أشكال الجلوكوما التي تصيب المرضى الصغار وتتطور في نوبات تهيجية، وأحياناً ما تحدث بسبب الأنشطة الرياضية وتتجلى في عدم وضوح الرؤية العابر.
• الجلوكوما الزرقاء الكاذبة – الجلوكوما الكاذبة هي شكل غير متماثل من الجلوكوما التي تصيب كبار السن بشكل رئيسي وغالباً ما ترتبط بإعتام عدسة العين.
• الجلوكوما الثانوية – الجلوكوما الثانوية هي شكل من أشكال الجلوكوما الناجمة عن الأدوية (غالباً ما تكون الكورتيكوستيرويدات القشرية) أو أمراض العين.

اختبارات الجلوكوما (المياه الزرقاء)

الفحص السريري

يبدأ أي فحص للمريض المصاب بالجلوكوما بفحص قياسي لطب العيون، والذي يتضمن :

• قياس الرؤية
• قياس ضغط العين داخل العين (قياس ضغط العين) في الهواء أو عند الاستطالة
• قياس سُمك القرنية أو قياس سُمك القرنية اللازم لتفسير ضغط العين داخل العين
• تقييم الجزء الأمامي باستخدام المصباح الشقي والزاوية القزحية القرنية باستخدام التنظير القزحي.

OCT للعصب البصري – RNFL – GCC

فحص العصب البصري بالأشعة المقطعية للعصب البصري (RFNL و GCC) في جراحة الطبيب هو فحص تكميلي يعتبر جزءاً أساسياً من التقييم الأولي والمتابعة لأي زَرَق. ينطوي هذا الفحص غير المؤلم تماماً على قياس سُمك الألياف البصرية في العصب البصري لتقييم التلف والفقدان.

تصوير الزاوية القزحية القرنية

يمكن أن تكون مراقبة الزاوية القزحية القرنية مكملة للتنظير القزحي ويتم إجراؤها باستخدام الموجات فوق الصوتية UBM أو OCT في جراحة الطبيب. هذا الفحص غير مؤلم وهو جزء من الفحص الأولي لاستكمال التشخيص، ولكن لا يتم إجراؤه بشكل منهجي.

المجال البصري

يعد المجال البصري أهم اختبار لمراقبة الزرق. يتم إجراؤه عند التشخيص وتكراره بشكل منتظم قدر الإمكان من أجل المراقبة الدقيقة للعجز الناجم عن تلف العصب البصري. ما يتم ملاحظته هو ما إذا كان المجال البصري يتدهور أم لا. تتم مراقبة الجلوكوما بشكل أساسي على أساس قيم الضغط داخل العين والتغيرات في المجال البصري.

علاجات الجلوكوما

لا يوجد حالياً علاج للجلوكوما. تهدف جميع العلاجات، سواء كانت قطرات العين أو الليزر أو الجراحة، إلى تقليل الضغط داخل العين من أجل إبطاء (أو حتى وقف) تطور المرض.

العلاج الطبي للجلوكوما

هذا هو خط العلاج الأول ويتضمن تقطير قطرات العين بانتظام مرة أو مرتين في اليوم. الالتزام الجيد بالوصفة الطبية أمر ضروري للسيطرة على الجلوكوما. قد يعاني بعض المرضى من تهيج العين أو آثار جانبية مثل النمو المفرط للرموش أو تغيرات في لون العين. في حالة حدوث هذه الآثار، يجب مراجعة العلاج مع طبيب العيون كلما أمكن ذلك. يمكن إعطاء أربعة أنواع من قطرات العين، لكل منها خصائصه الفريدة، كعلاج وحيد أو مجتمعة لتحقيق فعالية أكبر:

• نظائر البروستاغلاندين: تعمل على خفض الضغط داخل العين عن طريق تسهيل تدفق الخلط المائي من العين. يمكن تحملها بشكل جيد موضعياً، ولكن يمكن أن تغير أحياناً لون القزحية أو تسبب احمراراً معتدلاً في العين. وتتميز بأنها تُحقن مرة واحدة فقط في اليوم. وبسبب فعاليتها، غالباً ما يتم استخدامها كخط علاج أولي للجلوكوما.
• حاصرات بيتا: تخفض الضغط داخل العين عن طريق تقليل إنتاج الخلط المائي. يمكن أن تسبب أحياناً مشاكل في الجهاز التنفسي و/أو القلب، وأحياناً يُمنع استخدامها لدى مرضى الربو أو التهاب الشعب الهوائية المزمن.
• مثبطات الأنهيدراز الكربونيك: تعمل على خفض الضغط داخل العين عن طريق تقليل إنتاج الخلط المائي.
• ناهضات ألفا: تخفض الضغط داخل العين عن طريق تقليل إنتاج الخلط المائي.
• تركيبات ثابتة: عندما تكون هناك حاجة إلى العديد من الأدوية المختلفة للسيطرة على تطور الجلوكوما، غالباً ما يكون من الممكن وصف قطرة عين واحدة (زجاجة واحدة) تجمع بين هذه الأدوية المختلفة. وهذا يجعل من الممكن تقليل عدد الزجاجات التي يتم استخدامها وعدد القطرات التي يتم حقنها في أوقات مختلفة من اليوم، مع تحقيق انخفاض كبير في ضغط العين.
• العلاجات الخالية من المواد الحافظة: في ظروف معينة، خاصةً عند حدوث آثار جانبية لقطرات العين (تهيج العين، جفاف العين، إلخ)، قد يصف الطبيب علاجاً ”خالياً من المواد الحافظة“. لا يتم تعبئة هذه العلاجات في زجاجة، ولكن في جرعات فردية صغيرة تستخدم مرة واحدة فقط (يجب التخلص منها بعد الاستخدام). تتميز هذه العلاجات بأنها لا تحتوي على مواد حافظة، والتي يمكن أن تسبب آثاراً جانبية في ظروف معينة.
• الأقراص: تتكون هذه الأقراص من مثبطات الأنهيدراز الكربونيك التي تكون أكثر فعالية في بعض الأحيان عندما توصف كأقراص أكثر من وصفها كقطرات للعين. ومع ذلك، فإنها يمكن أن تسبب آثارًا جانبية مثل التعب والتشنجات والوخز، والتي يمكن في كثير من الأحيان أن تكون في حدها الأدنى. ومع ذلك، نادرًا ما يتم وصفها على المدى الطويل.

كيفية استخدامها :

• 1 – اغسل يديك جيدًا;
• 2 – اسحب جفنك السفلي إلى أسفل وضع قطرة في عينك دون لمسها;
• 3 – أغمض عينك برفق واضغط بإصبعك برفق على زاوية جفنك بالقرب من أنفك لمدة دقيقة واحدة. يمنع هذا الضغط الخفيف قطرات العين من السيلان إلى أسفل فتحة الأنف والحلق وإلى مجرى الدم;

إذا كنت بحاجة إلى تقطير عدة قطرات للعين، يجب الانتظار 5 دقائق بين كل عملية تقطير.

التزم بالجدول الزمني:

التزم بجدول تقطير قطرة العين بانتظام ولا تقطع علاجك دون استشارة طبيب العيون. عندما يتم تقطير قطرة العين في العين، فإن لها مدة معينة من المفعول قد تكون 8 ساعات (يتم تقطيرها 3 مرات في اليوم كل 8 ساعات)، أو 12 ساعة (يتم تقطيرها مرتين في اليوم كل 12 ساعة)، أو 24 ساعة تتطلب تقطيرًا واحدًا في اليوم. لا تكون قطرات العين التي يجب تقطيرها مرة واحدة في اليوم أكثر فعالية (على العكس من ذلك!) إذا تم تقطيرها مرتين في اليوم. يجب تغيير الزجاجات بانتظام، دون الانتظار حتى تفرغ من محتواها لتجنب خطر التلوث بالميكروبات.

في بعض الحالات، قد يتم وصف مزيج من منتجين مختلفين تكون تأثيراتهما على ضغط العين مضافة. قد تكون هذه المنتجات في نفس الزجاجة أو في زجاجات منفصلة.

العلاج بالليزر للجلوكوما

غالباً ما يستخدم الليزر في طب العيون. هناك أنواع مختلفة ذات تأثيرات مختلفة جداً. أياً كان نوع الليزر المستخدم، يتم إجراء العملية في الجراحة وهي غير مؤلمة تقريباً:

• بضع القزحية الطرفية (PI) باستخدام ليزر YAG
• يستخدم لعلاج الزَّرَق مغلق الزاوية
• رأب التربيق الانتقائي بالليزر الانتقائي (SLT)
• يستخدم كبديل أو بالإضافة إلى قطرات العين
• رأب القزحية بالليزر الأرغون
• يُستخدم في حالات نادرة من ”هضبة القزحية“.

العلاج الجراحي للجلوكوما

يقتصر العلاج الجراحي للجلوكوما على حالات الجلوكوما التي تتطور رغم العلاج بالقطرات والليزر. الهدف من الجراحة هو زيادة خفض الضغط في العين، وهناك عدد من الإجراءات المختلفة:

• الغرسات : XEN®، Preserflo®، iStent®، إلخ.
• جراحة التصفية: استئصال التربيق واستئصال الصلبة العميقة
• جراحة الجلوكوما المتقدمة: جراحة الجلوكوما المتقدمة: التدمير الدوري، ليزر الصمام الثنائي الدقيق، صمام أحمد