Glaucome

Qu’est-ce qu’un glaucome ?

Le glaucome est une maladie du nerf optique (également dit papille) qui se caractérise par une atteinte progressive entraînant une détérioration du champ visuel et de la vision. À mesure de la progression de la maladie, le nerf optique se creuse (excavation papillaire), reflet des pertes en fibres qui le caractérisent. Le principal facteur de risque du glaucome est une pression intraoculaire élevée, au-delà de 21 mmHg, qui est presque toujours retrouvée.

Qu’est-ce que la pression intraoculaire ?

La pression intra oculaire (PIO) est la pression du globe oculaire, comme le serait celle d’un ballon ou d’un pneu. Elle est mesurée en consultation à l’aide d’un tonomètre. Elle est dite élevée à partir de 21 mmHg. Plus elle est élevée moins le sang circule facilement dans l’œil, ce qui constitue un risque de dégâts irréversibles pour le nerf optique.

• Bien que rares, certains cas rares de glaucomes s’observent chez des patients ayant une pression intra-oculaire normale. On parle de glaucome à pression normale.
• Il peut aussi exister de fausses hypertonies si l’épaisseur de la cornée (pachymétrie), qui est la paroi de l’œil, est épaisse ce qui biaise la mesure. L’inverse est vrai en cas de cornée fine, raison pour laquelle l’ophtalmologue doit systématiquement mesurer la pachymétrie (épaisseur de la cornée) pour interpréter correctement la mesure de la pression intraoculaire.

Comment est régulée la tension intraoculaire ?

La tension intraoculaire est nécessaire à la « tenue » du globe oculaire. Elle est régulée par le volume d’humeur aqueuse en circulation entre les corps ciliaires où elle est sécrétée et l’angle iridocornéen au niveau duquel elle est résorbée. L’humeur aqueuse y est filtrée au niveau du trabeculum et collectée dans le canal de Schlemm. Si une fermeture de l’angle iridocornéen par une cataracte ou une obstruction du trabeculum comme dans le cas d’un glaucome pigmentaire peuvent causer une hausse de tension et conduire à un glaucome, dans la majeure partie des cas, le déséquilibre ne trouve pas d’explication. On parle d’hypertonie essentielle (ou idiopathique).

Pression oculaire et pression artérielle, c’est pareil ?

Non :

• La pression artérielle mesure la pression du sang dans les artères quand la pression intraoculaire mesure la pression du globe oculaire (comme celle d’un pneu ou d’une balle).
• Il n’existe pas d’association entre pression intraoculaire et pression artérielle.
• Souffrir d’hypertension artérielle n’est donc pas un facteur de risque de glaucome

Quels sont les facteurs de risque de glaucome ?

Les facteurs de risque de présenter un glaucome sont importants à connaître, car ils doivent conduire à une surveillance particulière :

• Hérédité : un parent souffrant de glaucome ou des cas familiaux constituent le principal facteur de risque.
• Age : le risque de glaucome augmente avec l’âge, la majorité des cas apparaissant après 40 ans.
• Origine ethnique : le glaucome est plus fréquent chez certaines populations, notamment mélanodermes
• Traitement par cortisone : les traitements par cortisone locale (en goutte dans les yeux) et par voie générale (par la bouche) constituent un facteur de risque de glaucome secondaire
• Myopie : une myopie, tout particulièrement si elle est forte, accroît le risque de glaucome chronique à angle ouvert
• Hypermétropie : l’hypermétropie augmente le risque de glaucome aigu par fermeture de l’angle
• Traumatismes oculaires sévères
• Certaines maladies génétiques

Quels sont les symptômes du glaucome ?

Un glaucome est avant tout asymptomatique, ce qui signifie qu’aucun signe visuel, ni douleur n’est généralement perçu avant les stades terminaux de la maladie, ce qui en constitue le principal danger. En effet, la détérioration du nerf optique se manifeste en premier lieu par une perte de vision périphérique très difficile à déceler lorsque l’on en souffre. La perte de vision centrale, où se concentre l’acuité visuelle permettant la lecture, n’apparaît qu’aux derniers stades, ce qui explique l’apparition tardive des premiers symptômes. Il n’est ainsi pas rare de rencontrer en consultation des patients ayant présenté des accidents de la route, parfois répétés, avant même le diagnostic de glaucome, liés à leur mauvaise appréhension du champ visuel périphérique. Seul le dépistage par un ophtalmologue n’est à même de déceler un glaucome à temps.

Quelle est l’évolution d’un glaucome ?

• La perte initiale du champ visuel est difficile à détecter, mais peut se révéler dangereuse lors de la conduite.
• Une vision floue mal définie constante accompagne souvent un glaucome avancé.
• Non traité, un glaucome peut conduire à la cécité complète.

Les différentes formes de glaucome

Il existe différentes formes de glaucome : à angle ouvert ou étroit (et même fermé), aigu ou chronique, pigmentaire, pseudo exfoliatif, secondaire… Les deux formes les plus fréquemment rencontrées sont le glaucome primitif à angle ouvert et le glaucome primitif par fermeture de l’angle.

Glaucome chronique à angle ouvert

Le glaucome primitif à angle ouvert constitue la forme la plus fréquente de glaucome (90% des glaucomes environ). Il s’agit, dans sa forme typique, d’une dégradation silencieuse du nerf optique liée à une hausse de pression intraoculaire sans cause retrouvée. L’évolution de ce glaucome s’étend sur plusieurs années. Ce type de glaucome est, comme tous les autres, traité par collyres et requiert une surveillance régulière de la tension intraoculaire ainsi que du champ visuel pour en surveiller l’évolution.

Glaucome chronique à angle ouvert

Le glaucome aigu par fermeture de l’angle

Le glaucome primitif par fermeture de l’angle est une forme bien particulière de glaucome qui se caractérise par une fermeture souvent brutale de l’angle iridocornéen. La tension intraoculaire peut devenir très élevée en quelques heures ce qui conduit à des douleurs très intenses, des nausées voir des vomissements et une vision floue. Un traitement en urgence est nécessaire pour sauver l’œil de la cécité.

Glaucome aigu par fermeture de l’angle

Les autres formes de glaucome

• Glaucome pigmentaire – Le glaucome pigmentaire est un glaucome qui touche les patients jeunes et évoluant par poussées, parfois déclenchées par la pratique de sport et se manifestant par une vision transitoirement floue.
• Glaucome pseudo exfoliatif – Le glaucome pseudo exfoliatif est une forme de glaucome asymétrique qui touche principalement les personnes âgées et souvent associée à une cataracte.
• Glaucome secondaire – Le glaucome secondaire est une forme de glaucome induit par un médicament (le plus souvent un traitement à base de corticoïdes) ou par une maladie oculaire.

Les examens du glaucome

Examen clinique

Tout examen d’un patient atteint de glaucome débute par un examen ophtalmologique classique qui compte :

• Mesure de la vision
• Mesure de la pression intraoculaire (tonométrie) à l’air ou à l’aplanation
• Mesure de l’épaisseur cornéenne ou pachymétrie nécessaire à l’interprétation de la pression intraoculaire
• Evaluation du segment antérieur à la lampe à fente et de l’angle iridocornéen en gonioscopie.

OCT du nerf optique – RNFL – GCC

L’OCT du nerf optique (RFNL et GCC) au cabinet du médecin est un examen complémentaire indissociable du bilan initial et du suivi de tout glaucome. Cet examen parfaitement indolore consiste à mesurer l’épaisseur des fibres optiques dans le nerf optique pour en évaluer la souffrance et les pertes.

Imagerie de l’angle iridocornéen

L’observation de l’angle iridocornéen peut compléter la gonioscopie et s’effectue en échographie UBM ou en OCT au cabinet du médecin. Il s’agit d’un examen indolore qui appartient au bilan initial pour compléter le diagnostic mais n’est pas systématique.

Champ Visuel

Le champ visuel constitue l’examen de suivi le plus important du glaucome. Il est effectué au diagnostic et renouvelé aussi régulièrement que possible afin de suivre précisément les déficits causés par l’altération du nerf optique. Ce qui est observé est la dégradation ou non du champ visuel. Le suivi d’un glaucome s’effectue principalement sur la valeur de tension intraoculaire et l’évolution du champ visuel.

Les traitements du glaucome

À l’heure actuelle, il n’existe pas de traitement permettant de guérir du glaucome. L’ensemble des moyens thérapeutiques, qu’il s’agisse de collyres, de laser ou de chirurgie, vise à diminuer la pression intraoculaire afin de ralentir (voire de stopper) l’évolution de la maladie.

Traitement médical du glaucome

Il s’agit du traitement de première intention et consiste en l’instillation régulière de collyres (gouttes) 1 à 2 fois par jour. La bonne observance de la prescription médicale est essentielle pour l’équilibre du glaucome. Une irritation de l’œil ou des effets secondaires tels que la pousse excessive des cils ou encore une modification de la couleur des yeux peuvent être observés chez certains patients. Si ces effets se produisent, ils doivent conduire à revoir le traitement avec l’ophtalmologue lorsque cela est possible. Quatre types de collyres, dotés chacun de propriétés singulières, peuvent être administrés en monothérapie ou combinés les uns aux autres pour plus d’efficacité :

• Les analogues de prostaglandines : Ils abaissent la pression intraoculaire en facilitant l’écoulement de l’humeur aqueuse en dehors de l’œil. Leur tolérance locale est bonne, mais ils peuvent parfois modifier la couleur de l’iris ou entraîner une rougeur oculaire modérée. Ils ont l’avantage d’être instillé une seule fois par jour. En raison de leur efficacité, ils sont souvent utilisés en première intention en cas de glaucome.
• 
  Les bétabloquants : Ils abaissent la pression intraoculaire en diminuant la production d’humeur aqueuse. Ils peuvent parfois entraîner des troubles respiratoires et/ou cardiaques, et sont parfois contre-indiqués chez les patients asthmatiques ou atteints de bronchite chronique.
• Les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique : Ils abaissent la pression intraoculaire en diminuant la production de l’humeur aqueuse.
• Les alpha-agonistes : Ils abaissent la pression intraoculaire en diminuant la production de l’humeur aqueuse.
• Les combinaisons fixes : Lorsque plusieurs médicaments différents sont nécessaires pour contrôler l’évolution du glaucome, il est souvent possible de prescrire un seul collyre (un seul flacon) associant ces différents médicaments. Cela permet de diminuer le nombre de flacons à utiliser et le nombre de gouttes à instiller aux différentes heures de la journée, tout en ayant une efficacité pour réduire la pression intraoculaire importante.
• Les traitements sans conservateurs : Dans certaines circonstances, notamment lorsque des effets secondaires des collyres (irritation de l’œil, sécheresse oculaire, etc) se présentent, il peut être amené à prescrire  un traitement dit « sans conservateurs ». Ces traitements ne sont pas conditionnés dans un flacon, mais dans des petites dosettes individuelles qui ne s’utilisent qu’une seule fois (elles doivent être jetées après utilisation). Ces traitements ont l’avantage de ne pas contenir de conservateurs, qui dans certaines circonstances peuvent favoriser la survenue d’effets secondaires des traitements.
• Les comprimés : Ils sont constitués d’inhibiteurs de l’anhydrase carbonique qui, prescrits en comprimés sont parfois plus efficaces que lorsqu’ils sont prescrits en collyres. Ils peuvent cependant induire des effets secondaires tels que fatigue, crampes et fourmillement qu’il est bien souvent possible de limiter. Ils ne sont cependant que rarement prescrits au long court.

Comment les utiliser :

• 1 -Lavez-vous  soigneusement les mains;
• 2 -Tirez votre paupière inférieure vers le bas et déposez une goutte dans votre œil sans le toucher;
• 3 -Fermez doucement l’œil et appuyez délicatement un doigt sur l’angle des paupières proche du nez pendant une minute. Cette pression délicate permet d’éviter que le collyre ne s’écoule vers la narine et la gorge puis passe dans le courant sanguin;

Si vous devez instiller plusieurs collyres il convient d’attendre 5 minutes entre chaque instillation.

Le respect des horaires :

Suivez régulièrement les horaires d’instillation des collyres et n’interrompez pas votre traitement sans l’avis de votre ophtalmologiste. Lorsqu’un collyre est instillé dans l’œil, celui-ci a une certaine durée d’action, qui peut être de 8 heures (il sera instillé 3 fois par jour toutes les 8 heures), de 12 heures (il sera instillé 2 fois par jour toutes les 12 heures), ou de 24 heures nécessitant une seule instillation par jour. Un collyre qui doit être instillé une fois par jour n’est pas plus efficace (au contraire!) si on en met deus fois par jour. Il est nécessaire de renouveler régulièrement les flacons sans attendre qu’ils soient vides et pour ne pas risquer leur contamination par des microbes.

Dans certains cas on peut prescrire l’association de 2 produits différents dont les effets sur la pression intraoculaire vont s’additionner. Ces produits peuvent être dans un même flacon ou dans des flacons séparés.

Traitement médical du glaucome

Traitement laser du glaucome

Les lasers sont souvent utilisés en ophtalmologie. Ils en existent différents types pour des effets très différents. Quelque soit le laser utilisé la procédure se réalise au cabinet et est quasiment indolore :

• Iridotomie périphérique (IP) au laser YAG
  Employée pour les glaucomes à angle fermés
• Trabéculoplastie sélective au laser (SLT)
  Employée comme alternative ou en complément aux collyres
• Iridoplastie au laser Argon
  Employée dans de rares cas “d’iris plateau »

Traitements laser du glaucome

Traitement chirurgical du glaucome

Le traitement chirurgical du glaucome est réservé aux glaucomes qui évoluent malgré un traitement par collyres et lasers bien conduit. Le but de la chirurgie est d’abaisser davantage la pression de l’œil, il existe différentes procédures :

• Implants : XEN®, Preserflo®, iStent®
• Chirurgies filtrantes : trabéculectomie, sclérectomie profonde
• Chirurgies de glaucomes avancés : cyclodestruction, laser diode micropulsé, valve d’Ahmed

Association France Glaucome

L’Association France Glaucome a pour mission d’informer les patients sur la maladie, les moyens de prise en charge et les outils qui facilitent la vie au quotidien. Lorsque le diagnostic est annoncé, de nombreuses questions se posent : A quoi la maladie est-elle due ? Quelles sont les possibilités de traitements ? Vais-je perdre la vue ? Réalisée par l’Association France Glaucome, la Société Française du Glaucome et Théa, « Le Glaucome de A à Z » a pour objectif de répondre aux questions des patients et leur entourage.